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⎯⎯⎯ L'ENTREPRISE ⎯⎯⎯

• L'entreprise (indiquer l'entité qui sera facturée)

• Statut de l’entité (public, privé, association, autre…) :

• N° de Siret (obligatoire)

• Secteur d’activité / branche :

• OPCO :

• Adresse complète :

• Effectif de l’entité :

• Code NAF/APE :

• Représenté par :

Prénom

Nom

• Fonction :

Coordonnées

Prénom

Nom

E-mail

Téléphone

Adresse postale

• Contact de l’entité :

• Fonction :

• Signataire de la convention et fonction, si différent du représentant :

• Contact de l’entité :

Prénom

Nom

• Fonction :

• Téléphone :

• Mail :

⎯⎯⎯ ou Le Particulier ⎯⎯⎯

• Nom et Prénom en entier + préciser nom de jeune fille le cas échéant) :

Prénom

Nom

• Adresse :

• Date de naissance :

• Statut (salarié, demandeur d’emploi, auto entrepreneur…) :

• Formation choisie

• Financement : Entité dont le stagiaire dépend, Opco, Pôle Emploi, fonds propres :

• Financement : Si financement Pôle Emploi envisagé, merci de renseigner votre N° identifiant Pôle Emploi :

Cocher cette case si un inscrit est en situation de handicap, temporaire ou permanent, ou souffre d’un trouble de santé invalidant. En cochant cette case, vous indiquez souhaiter être contacté par le Référent Handicap de l’organisme de formation afin d’envisager les possibilités d’aménagement spécifique et faciliter, dans la mesure du possible, les conditions d’accessibilité du stagiaire à la formation.

oui

J'accepte les CGV

oui

non

En retournant ce document complété à Mathias Goudeau (contact@mathiasgoudeau.com / 06 13 08 19 53), je certifie que les renseignements fournis sont exacts et permettent d’établir un contrat correspondant. Magellair déclare gérer ses engagements contractuels au sein d’une base de données. À ce titre sont collectées les données personnelles figurant dans les conventions. Ces informations ne sont pas communiquées à des tiers. La durée de conservation des données correspond à la durée de la convention toute reconduction comprise. Les données sont archivées selon les principes des archives publiques. La personne dont les données ont été collectées bénéficie d’un droit d’accès, de rectification et/ou de suppression qu'elle exerce auprès de contact@magellair.fr. En dernier lieu, une réclamation peut être déposée auprès de la CNIL au 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 Paris Cedex 07

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